2.1 Conceptos de nutrición enteral y nutrición parenteral.

La nutrición enteral (NE) es la técnica de soporte nutricional por la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo a cualquier nivel suficiente para la digestión y absorción de nutrientes. Se indica, en general, en pacientes que no pueden cubrir sus necesidades de nutrientes con la ingesta oral diaria, pero tienen un aparato digestivo con buen funcionamiento.Devonn

La nutrición parenteral (NP) es el aporte de nutrientes al organismo a través de una vía venosa. Este tipo de nutrición se utiliza cuando el aparato digestivo o bien no funciona correctamente o bien interesa mantenerlo en reposo durante un tiempo. Tiene un coste más elevado y un mayor número de complicaciones derivadas de la colocación del catéter en la vía que, por lo general, requiere que sea una vía venosa central.

Hoy en día a menos que haya una indicación específica para la NP, se prefiere como primera opción de soporte nutricional la NE, por su mayor sencillez, menores y menos complicaciones graves y un menor coste, la nutrición enteral tiene otras ventajas sobre la nutrición parenteral como:

• Efecto trófico: la ausencia de nutrientes en la luz intestinal provoca atrofia de las vellosidades intestinales.
• Efecto barrero: limitador de la implantación y proliferación de gérmenes, modulador inmunológico
• Aporte al intestino de nutrientes necesarios en los procesos metabólicos.

2.2.       Nutrición enteral

Es el aporte de nutrientes directamente en el aparato digestivo, pero utilizando unos medios diferentes a la nutrición oral convencional, sea porque la vía de administración sea diferente o porque los productos sean distintos.

La nutrición enteral está indicada en aquellos pacientes ancianos que no pueden utilizar la vía oral o tienen limitaciones en su uso.

• Conducto intestinal sin alteraciones ni anatómicas ni funcionales.
• Trastornos de consciencia: ACVA, trombosis, embolia, TCE, estados de coma
• Fractura de mandíbula, intervenciones quirúrgicas que requieran reposo de esa zona.
• Enfermedades neurológicas que impiden o dificultan el proceso deglutorio
• Anorexias por problemas tumorales, estados avanzados de ciertas enfermedades, como: Estadio avanzado de la insuficiencia renal.
• En pacientes que tengan aumentado su requerimiento nutricional por situaciones graves como en los grandes quemados, politraumatizados.

• Conducto intestinal sin alteraciones anatómicas, pero funcionalmente alterado.
• Irradiaciones o quimioterapia
• Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa

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• Conducto intestinal con alteraciones anatómicas y con normal funcionamiento
• Fisuras intestinales
• Cirugía del esófago, estomago

Está contraindicado el uso de la nutrición enteral en:

• Peritonitis
• Obstrucción intestinal
• Vómitos intratables
• Íleo paralitico
• Diarrea grave

Los preparados de NE se pueden administrar por vía oral, con la ingesta normal a modo de complemento de la dieta habitual, o a través de una sonda previa realización de un sondaje.

Los sondajes pueden ser quirúrgicos y no quirúrgicos. Los sondajes quirúrgicos o gastro-enterostomías comunican alguna parte del aparato digestivo (generalmente, estómago o intestino delgado) con el exterior a través de un catéter o sonda que perfora la piel.

Los sondajes no quirúrgicos o nasoentéricos consisten en la introducción de una sonda a través de la nariz hasta el estómago o intestino.

Las sondas son tubos largos y huecos de distinto diámetro. Pueden ser flexibles, rígidas o semirrígidas. El extremo proximal queda en el exterior y el distal es el que se introduce en el aparato digestivo.

El calibre de la sonda viene indicado en unidades french. El diámetro se calcula multiplicando el número de la sonda por 0.33 (una sonda del número 14 tiene un diámetro de 4.6 mm; para ello multiplicamos 14 x 0.33).

Sonda Nasoentérica

Sonda de gastrostomía

Tomado de “Manual de Nutrición Enteral en Atención Primaria”.

Ed. SENPE (Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral). 2002.  Ilustración cedida por SENPE

Las dietas de alimentos triturados en túrmix, o dietas culinarias, sólo podrán administrarse a través de sondas de gran calibre. Así, la ventaja de las fórmulas comerciales es su posibilidad de administración a través de sondas muy finas que son menos molestas para el paciente: producen menor irritación del tramo nasofaríngeo, menos náuseas, no dificultan el paso de aire a la vía aérea, no dificultan la deglución y casi no ocasionan reflujo gastro-esofágico (paso de contenido ácido del estómago al esófago).

Los materiales más frecuentemente utilizados son el PVC (para administraciones de 10 – 14 días) y la silicona (administraciones más largas: 2 – 3 meses).

El sondaje nasogástrico es la técnica de elección en la mayoría de los casos ya que es el más sencillo y permite administrar la alimentación tanto en bolo (mayor cantidad en menor tiempo) como de forma continua.

– Tipos de sondas

• Sondas nasoentericas

Son las utilizadas en el sondaje no quirúrgico o nasoentérico Estas sondas pueden ser:

• Nasogástrica.

Es la más utilizada. Los pacientes con estomago anatómica y funcionalmente conservado, con reflejo del vomito intacto, con buen nivel de conciencia y que no precisen reposo pancreático ni sufran enfermedad intestinal alta, toleran habitualmente bien la alimentación por sonda nasogástrica.

El extremo distal está colocado en el estómago.

Las más utilizadas son.

• Nasoduodenal. Indicada si hay riesgo de aspiración, problemas de vaciamiento gástrico. El extremo distal está en el duodeno.

Sonda de Miller- Abbot

Sonda de Cantor

• Nasoyeyunal. El extremo se encuentra en el yeyuno.

• Sondas de gastro-enterostomía o quirúrgicas. (PEG)

Las sondas quirúrgicas deben ser colocadas por el médico mediante acto quirúrgico o endoscópico.

Son sondas especiales que suelen tener en su extremo distal un pequeño balón relleno que impide que ésta se salga del estómago o intestino. El extremo externo de la sonda presenta dos entradas: un orificio más amplio, que es a través del cual se administra la nutrición, la medicación…; y un orificio más pequeño, que es la válvula de seguridad que controla el balón interno y que será revisado periódicamente.

Las hay que utilizan como sistema de fijación al estómago o intestino una pestaña de silicona en lugar de balón. Éstas sólo tienen un orificio exterior por donde se introduce la nutrición.

Es la vía de elección en nutriciones enterales duraderas (más de 6 semanas)

Sonda gastrostomía

– Material necesario.

• Sonda digestiva y repuesto.
• Guantes estériles.
• Jeringa de 20-50 CC.
• Lubricante hidrosoluble.
• Batea para vómitos y secreciones.
• Gasas
• Vaso de agua y pajita para aspirar.
• Fonendoscopio
• Esparadrapo hipoalergénico (de bajo riesgo de producir reacciones alérgicas o de sensibilidad).

– Procedimiento

La inserción de la sonda debe hacerse, si es posible, sin la presencia de familiares y otros pacientes. No olvidemos nunca el derecho a la intimidad de todo ser humano.

• Informar al enfermo de lo que se le va a realizar, explicarle posibles molestias durantela colocación de la sonda y pedirle su colaboración. Es conveniente preguntarle si haestado sondado antes y si hubo dificultades en el sondaje anterior.
• Retirar la prótesis dentaria si la tuviese.
• Limpiar la boca y conductos nasales.
• Medir la longitud de la sonda y señalar ésta. Se estima que la longitud de la sondadebe ser igual a la distancia en cm entre la parte inferior del hueso esternón, la punta de la nariz y la oreja +50, aproximadamente.
• Colocar al paciente sentado o con la cama incorporada a 45º.
• Si el paciente no coopera (ej. disminución del nivel de conciencia), colocarle de lado ocon la cabeza flexionada hacia delante.
• Introducir la sonda por la fosa nasal y pedir al paciente que trague o tome unossorbos de agua.
• Hacer progresar la sonda sin maniobras violentas hasta la señal que previamente sehabía marcado. Si comienza a toser se retira la sonda y se empieza de nuevo.
• Inspeccionar la faringe para comprobar que la sonda está recta y no se ha enrollado.
• Comprobar la situación del extremo de la sonda, bien inyectando aire a través de ella y auscultando con el fonendoscopio aplicado en la zona gástrica, o bien aspirando suavemente para comprobar la salida de jugo gástrico. Si la sonda es radio opaca sepodrá verificar su posición mediante radiografía simple de abdomen.
• Si la sonda es Nasoduodenal o Nasoyeyunal, introducir más longitud de la misma. La tarea será más fácil si el paciente se coloca acostado sobre el lado derecho; los mismos movimientos intestinales se encargarán de que la sonda avance hasta su destino.
• Limpiar con alcohol la piel de la nariz y fijar la sonda con esparadrapo hipoalérgico.
• Dejar transcurrir 1 o 2 horas antes de comenzar la infusión de la dieta con el fin de que desaparezcan las náuseas que habrán aparecido al colocar la sonda.