2.3. Nutrición parenteral

 

La nutrición parenteral (NP) es una modalidad de soporte nutricional que permite administrar nutrientes directamente al torrente sanguíneo.

Su utilización resulta imprescindible en aquellos pacientes que no puedan utilizar el tracto digestivo de una forma eficiente o que no deban hacerlo.

De forma generalizada podemos resumir las indicaciones de la nutrición parenteral:

– Enfermos de riesgo de desnutrición sin posibilidad de alimentarse por vía oral y donde la nutrición enteral es inviable.

  • Resección intestinal masiva
  • Enfermedades del intestino delgado
  • Enteritis actínica
  • Diarrea grave e incoercible
  • Vómitos intratables (imposibilidad de sondaje transpilórico)

 

– Enfermos cuya enfermedad produce una disminución grave de la funciónintestinal.

  • Pacientes con pancreatitis necrohemorrágica con imposibilidad o intolerancia de la NE.
  • Pacientes con catabolismo grave (shock séptico, TCE, quemados) con o sin desnutrición sin poder utilizar el aparato digestivo en 5-7 días.
  • Pacientes con obstrucción intestinal.
  • Pacientes con hemorragia digestiva prolongada.

 

– Enfermos que requieren únicamente (más de dos semanas) nutrición Parenteral

– Que necesitan mayores cantidades de macro y micronutrientes que no cubre la nutrición enteral.

– Pacientesdesnutridosen tratamiento conradioterapia/quimioterapia con imposibilidad de alimentación oral o NE.

– Cirugía abdominal mayor, si no se puede alimentar por vía oral o enteral > 7 días.

– Pacientes con fístulas entero cutáneas.

– Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal.

– Los enfermos que requieren restricción de líquidos

– Que tengan limitadas los accesos por vía periférica.

 

Por otro lado, las contraindicaciones la Nutrición Parenteralson:

  • Tracto Gastrointestinal funcional.
  • Se prevé un soporte nutricional < 7 días
  • Cuando los riesgos superan a los beneficios
  • Nutrición Parenteral no deseada por el paciente
  • Enfermedad terminal que contraindica la N.P.

 

Catéter venoso central de inserción periférica. Tipo drum

2.3.1 Vías de administración

 

La administración de nutrientes en nutrición parenteral será por vía venosa central o vía periférica. La selección del lugar de inserción depende de la relación entre beneficio y complicaciones y de la duración de la nutrición.

 

– Accesos venosos para la Nutrición Parenteral.

 

  • Accesos venosos de muy corta duración (4- 5 días)

Las preferidas son la vena cefálica y la basílica en situación antecubital. La complicación principal es la tromboflebitis que es multifactorial, sin duda alguna la principal la osmolaridad que no debe exceder de 600 mOsm/L.

Son los llamados catéteres tipo PICC O DRUM.

 

CATETER PICC

 

  • Accesos venosos de corta- mediana duración (4-6 semanas)

 

El acceso venoso ideal para el paciente es:

  • Que le produzca el menor impacto para su imagen (p.e. mejor subclavia que yugular
  • Fácil de utilizar;
  • Confortable;
  • Que produzca el menor número de complicaciones (menos visitas del cirujano, menor nº de hospitalizaciones…)
  • Barato y poco mantenimiento.

 

Para acceder a una vía central para nutrición parenteral total, el catéter ha de estar situado en la vena cava superior (VCS) a unos 1-2 cm por encima de la aurícula derecha, si la inserción es por la vía femoral debe estar situado en la vena cava inferior.

 

La zona de inserción de este tipo de catéteres se realiza en:

  • Vena Subclavia
  • Vena yugular interna
  • Vena femoral

 

  • Accesos venosos de larga duración (mayor de 6 semanas)

 

  • Catéter central tunelizado. Catéter de Hickman

El extremo del catéter colocado en la subclavia es tunelizado en el acto quirúrgico a través del tejido subcutáneo (10-15 cm).

Menor riesgo de mala colocación e infecciones

Requiere un mantenimiento diario para evitar las oclusiones como un bolus de heparina sódica de 100 U/ml (2 ml)

CATETER DE HICKMAN

Inserción del catéter de Hickman

 

  • Catéter central implantado o Porta a cath®

Pensado más para la administración de quimioterapia que por nutrición parenteral. El mantenimiento se puede realizar con heparina100U/ml una vez al mes.

La desventaja es que requiere para su inserción un pequeño quirófano.

 

2.3.2 Tipos de administración

 

Las diferentes técnicas de administración de la nutrición parenteral son:

 

  • Nutrición parenteral total

 

Entendemos por nutrición parenteral total la administración de todos los nutrientes necesarios y esenciales por vía intravenosa para permitir la supervivencia y facilitar la reparación y el crecimiento tisular, en aquellos pacientes en los que la vía digestiva no puede ser utilizada.

Este tipo de nutrición se caracteriza por tener mayor cantidad de lípidos y su osmolaridad es mayor de 900m Osm/L.

Indicada cuando la nutrición parenteral va a ser prolongada, debe utilizarse un catéter venoso central. Se suele emplear la vena subclavia o la yugular interna, mucho más cómoda para el enfermo, aunque también a través de la vena basílica se puede colocar un catéter largo tipo Drum.

 

Los preparados de Nutrición Parenteral Total no deben permanecer almacenados más de 24 horas después de su preparación.

 

 

  • Nutrición Parenteral Periférica

 

Es la administración de nutrientes con una osmolaridad igual o inferior de 900 mOsm, pudiéndose administrar por ello a través de una vía venosa periférica.

Estas soluciones contienen glucosa como hidrato de carbono, aminoácidos y lípidos en pequeña cantidad. Se les puede añadir diversos electrolitos, así como vitaminas. Se intenta dar un aporte nutricional, pero para conseguir un aporte calórico suficiente se necesita un gran volumen.

No es aconsejable si se tiene que administrar grandes cantidades de nutrientes o bien si se prevé una administración prolongada de nutrición artificial.

La administración de este tipo de nutrición no debe exceder los 10-14 días.

CATETER ADMINISTRACION NUTRICION PARENTERAL PERIFERICA

 

2.3.3 Complicaciones

 

  • Complicaciones técnicas

Relacionadas con la inserción del catéter por vía venosa.

 

Durante la punción:

  • Neumotórax, Hidrotórax, Hemotórax
  • Enfisema subcutáneo, Hidromediastino
  • Embolismo aéreo
  • Lesión del plexo braquial, del conducto torácico.
  • Punción arterial
  • Trombosis de la vena subclavia
  • Rotura del segmento intravascular del catéter
  • Mal posición del catéter
  • Perforación cardíaca.

Para evitarlo se detallan unas recomendaciones generales en la cateterización central:

  • Preparación cuidadosa del material que se va a requerir: catéteres, campos, batas, mascarillas, anestesia local, etc.
  • Lavado estéril de manos
  • Utilizar guantes, batas y campos
  • Desinfección de la piel.
  • Ponga al paciente en posición de Trendelemburg y posicione la cama para que esté cómo durante todo el procedimiento.

 

  • Complicaciones metabólicas

Se relaciona principalmente con desequilibrios electrolíticos, alteraciones del metabolismo de la glucosa, sobre todo hiperglucemias por ritmos demasiado rápidos, para evitarlo se deben utilizar bombas de perfusión durante las 24 horas y vigilar el ritmo frecuentemente

 

  • Complicaciones infecciosas

Por contaminación del líquido nutritivo, de las vías de administración o de las conexiones.

Pueden llegar a producir sepsis generalizad. Los agentes causantes más frecuentes son: gran positivos como el Saphylococcus aureus o la Candia Albicans.

Para evitar estas complicaciones deberemos:

 

  • La manipulación del catéter, las conexiones y los cambios de bolsa se deben hacer de manera estéril, con el fin de disminuir el riesgo de posibles complicaciones.
  • Las soluciones de Nutrición Parenteral Total necesitan ser conectadas a conexiones intravenosas nuevas y estériles cada 24 horas.
  • Las soluciones de Nutrición Parenteral Periférica se cambian cada 72 horas

 

Patogenia de la Infección de Catéter

 

2.3.4 Cuidados y recomendaciones generales

 

– Procedimientos

 

  • Asegurarse de la correcta ubicación del catéter antes de iniciar la administración de la NP.
  • Comprobar la etiqueta antes de proceder a administrar la NP, se debe comprobar que la formulación prescrita se administra al paciente correcto, por la vía correcta y dentro de su periodo de validez.
  • La NP tiene una alta probabilidad de crecimiento bacteriano en caso de contaminación microbiológica, por lo que hay que extremar las precauciones de higiene en la administración.
  • No usar ninguna bolsa de parenteral que presente fugas, roturas o partículas después de la fecha de caducidad.
  • Mantener la NP elaborada en el Servicio de Farmacia en la nevera para su conservación. Sacarla de la nevera entre 30-60 minutos antes de su administración para mejorar su tolerancia.
  • Administrar la NP a temperatura ambiente y en un máximo de 24 horas, descartar lo que no se haya administrado.
  • Mantenerlas alejadas de toda fuente de calor (calefacción, luz solar…).
  • No añadir aditivos ni medicamentos a las bolsas de NP, ya que no se deben manipular en condiciones no asépticas por el alto riesgo de contaminación microbiológica.
  • Utilizar una luz de la vía exclusivamente para la NP. No poner medicación ni sueros en “Y” ni utilizar llaves de tres pasos, ya que existe un elevado riesgo de incompatibilidad con la NP.
  • No realizar extracción de muestras sanguíneas de la luz de la NP.

 

– Preparación del material

 

  • Bolsa de NP correspondiente al paciente.
  • Gasas estériles.
  • Guantes
  • Bomba de infusión.
  • Sistema de infusión.
  • Etiquetas identificativas de color azul.
  • Clorhexidina alcohólica al 2% o alcohol de 70º.

 

– Preparación del paciente

 

  • Comprobar inmediatamente antes de la administración, que el paciente, la nutrición parenteral, la hora y la vía de administración son los establecidos en la prescripción médica.
  • Informar al paciente del procedimiento.

 

– Técnica

 

  • Abrir la bolsa exterior de la nutrición.
  • Realizar higiene de manos.
  • Conectar el sistema de infusión a la bolsa de NP.
  • Colgar la bolsa de NP y purgar el sistema de infusión.
  • Identificar la parte distal del sistema con la etiqueta azul y después, colocarlo en la bomba de infusión.
  • Ponerse guantes.
  • Aplicar el antiséptico en el conector del catéter (clorhexidina alcohólica al 2%).
  • Conectar el sistema al catéter.
  • Programar la velocidad de infusión en la bomba para administrar en el tiempo pautado, teniendo en cuenta la velocidad de infusión que se indica en la bolsa de NP.
  • Poner en marcha la bomba.
  • Nunca acelerar o enlentecer la velocidad de perfusión en más de un 10% ya que puede ocasionar las siguientes situaciones: o “Demasiado rápida”: Hiperglucemia o diuresis hiperosmolar o “Demasiado lenta”: Hipoglucemia.
  • Si se contamina alguna parte del equipo o hay fugas, cambiar todo el sistema.